Un enfoque médico que surgió en la década de 1940 utilizando yodo radiactivo (yodo-131) para identificar y tratar enfermedades de la tiroides ha ido ganando cada vez más espacio en el escenario mundial de la Medicina Nuclear y la Oncología: el Teranóstico, un nombre que proviene de la unión de las palabras “terapia” y “diagnóstico”; en griego, therapeia (curar, tratar) y gnosis (conocimiento).
El Teranóstico es un modelo de atención a pacientes oncológicos que combina la misma molécula (un fármaco, medicamento) con distintos isótopos radiactivos para formar radiofármacos diversificados. Los isótopos son variaciones atómicas de un elemento químico con diferentes números de neutrones. Un ejemplo es el del yodo, cuyo isótopo estable es el yodo-127, mientras que el yodo-131 es un radioisótopo ampliamente utilizado en el cáncer de tiroides desde hace más de 50 años.
En el Teranóstico, los médicos nucleares utilizan inicialmente un radiofármaco con propiedades diagnósticas para identificar la extensión de la enfermedad en el cuerpo del paciente. Luego, se administra un nuevo radiofármaco, formado por la misma molécula y un radioisótopo diferente, de manera que la célula tumoral sea destruida por la radiación.
En el caso del radiofármaco con fines diagnósticos, el radioisótopo es de un tipo que emite, por ejemplo, fotones gamma de baja energía, suficientes para que los dispositivos de imagen puedan captar su distribución en el cuerpo del paciente. En cambio, cuando se administra un radiofármaco emisor de fotones alfa o beta de alta energía, éste puede irradiar las células tumorales de cerca, preservando al máximo los tejidos vecinos sanos.
Tras la aplicación en el paciente, los radiofármacos se unen a una célula tumoral, ya sea para diagnosticar el tumor o para destruirlo, promoviendo una medicina personalizada que combina precisión, eficacia y menor toxicidad. El siguiente infográfico sintetiza la estructura del radiofármaco y las etapas del Teranóstico.
El Teranóstico es el tema de un artículo de revisión de literatura realizado por investigadores del Centro de Innovación Teranóstica en Cáncer (CancerThera), que es un Centro de Investigación, Innovación y Difusión (CEPID) financiado, en su mayor parte, por la Fundación de Apoyo a la Investigación del Estado de São Paulo (FAPESP; proceso n.º 2021/10265-8). El estudio destaca el funcionamiento del modelo Teranóstico en Medicina Nuclear, los principales radiofármacos y exámenes de imagen utilizados en este enfoque.
Desafíos de un artículo de revisión de literatura
Publicado en la revista Pharmaceuticals (2024, v. 17, n. 1; DOI: 10.3390/ph17111483), el artículo titulado “Medicina Nuclear Teranóstica en el Cáncer de Próstata” (en inglés, Theranostics Nuclear Medicine in Prostate Cancer) es una revisión de literatura que explica el funcionamiento del Teranóstico en el cáncer y presenta los principales radiofármacos y exámenes de imagen utilizados en este enfoque. Aunque se mencionan diferentes radiofármacos teranósticos, el artículo se centra en el uso de la molécula del Antígeno de Membrana Específico de la Próstata (Prostate-specific Membrane Antigen – PSMA), que se une de forma selectiva a células tumorales de la próstata cuando se aplica en los pacientes.
Helena C. L. Lima, estudiante de Medicina en la Pontificia Universidad Católica de Campinas (PUC-Campinas), y Marina C. Etchebehere, estudiante de Medicina en la Facultad Israelita de Ciencias de la Salud Albert Einstein, fueron las principales autoras del artículo, contando también con la contribución de la Dra. Elba C. S. C. Etchebehere, médica nuclear y profesora de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Estatal de Campinas, y del Dr. Victor M. Deflon, radioquímico y profesor del Instituto de Química de São Carlos de la Universidad de São Paulo; ambos son investigadores principales en CancerThera. Colaboraron la Dra. Mariana C. L. Lima, médica nuclear e investigadora asociada de CancerThera; el Msc. Mateos Bogoni, médico nuclear; la Msc. Caroline Torricelli, biomédica; y la Dra. Ellen Nogueira Lima, biologa.
“El mayor desafío para la producción del artículo fue recopilar toda la información actualizada sobre el tema y organizarla de la mejor manera para ayudar a los especialistas del área”, explica Helena Lima. Marina Etchebehere destaca la complejidad del tema y la importancia de garantizar una escritura accesible: “Como aún soy estudiante de Medicina y el tema es bastante específico, tuve mucho cuidado al buscar mis fuentes para la revisión y redactar un texto de manera coherente y clara”.
El PSMA en el Teranóstico
Uno de los pilares del Teranóstico es el uso de imágenes moleculares para guiar las decisiones de los profesionales que trabajan según este enfoque. Uno de los equipos utilizados por los médicos nucleares es el que realiza la Tomografía por Emisión de Positrones Acoplada a la Tomografía Computarizada (PET/CT, por sus siglas en inglés), lo que permite diagnósticos por imagen que exploran radiofármacos emisores de positrones.
Los investigadores explican que, durante este examen, los positrones colisionan con electrones en el cuerpo del paciente en un proceso llamado “aniquilación”, lo que resulta en la emisión simultánea de dos fotones gamma en direcciones opuestas. La detección de esta radiación gamma es la base de las imágenes resultantes de este tipo de examen.
El PSMA PET/CT se utiliza ampliamente para identificar lesiones que expresan altos niveles de PSMA. En Brasil, los principales radiofármacos emisores de positrones utilizados en el cáncer de próstata son: PSMA marcado con flúor-18 (PSMA-18F); PSMA marcado con galio-68 (PSMA-68Ga); Fluoruro de sodio-18 (fluoruro-18F); y 2-Fluoro-D-desoxiglucosa marcada con flúor-18 (FDG-18F).
El PSMA PET/CT es importante en la evaluación diagnóstica de pacientes con cáncer de próstata debido a su alta sensibilidad en la detección de lesiones primarias y metástasis. El examen contribuye a la detección de tumores de riesgo intermedio desfavorable y alto riesgo, ayuda a determinar el mejor sitio para la biopsia de próstata y en la planificación de la radioterapia.
También colabora en la identificación de recurrencias en etapas iniciales, permitiendo al especialista evaluar la respuesta al tratamiento y seleccionar a los pacientes para la terapia basada en PSMA con nuevos radioisótopos. Estudios como el ensayo australiano TheraP, publicado en el BJU International Journal, muestran que la combinación de PSMA PET/CT con FDG PET/CT puede mejorar la selección de pacientes para el tratamiento, pero añade desafíos logísticos y financieros.
Para el tratamiento en el enfoque teranóstico, los principales radioisótopos utilizados con PSMA son el lutecio-177 (¹⁷⁷Lu) y el actinio-225 (²²⁵Ac). El lutecio-177 emite partículas beta de alta energía que causan daños dirigidos a las células tumorales, provocando rupturas en su ADN y su muerte. Por otro lado, el actinio-225, emisor de partículas alfa, actúa con mayor energía y menor alcance, proporcionando mayor eficacia con dosis más bajas y menor toxicidad para los tejidos sanos. “Sin embargo, la baja disponibilidad global de actinio-225 limita su uso en la práctica clínica, estando restringido principalmente a la investigación en pocos centros en todo el mundo”, señalan los investigadores de CancerThera en el artículo.
Estos tratamientos han mostrado resultados importantes, especialmente en pacientes con cáncer de próstata avanzado y resistente a otras terapias. Estudios como el Vision Trial, publicado en el New England Journal of Medicine, demostraron que el PSMA-¹⁷⁷Lu aumenta la supervivencia global y mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes.
“Nuestra revisión de la literatura trató sobre el uso del Teranóstico en el cáncer de próstata, y hay muchos enfoques que no solo involucran PSMA para este tipo de tumor”, destaca Marina Etchebehere. Como explica, el uso teranóstico del PSMA está consolidado principalmente para tumores de próstata y sus metástasis. Sin embargo, aunque el artículo no aborda otros tipos de cáncer, ya existen evidencias en la literatura de que esta molécula podría ser prometedora en el tratamiento, por ejemplo, de tumores renales y en tejidos conjuntivos.
Nuevas perspectivas del Teranóstico
Ensayos clínicos en curso evalúan el uso del PSMA radiomarcado en etapas más tempranas de la enfermedad y en combinación con otras terapias, como cirugía y quimioterapia. Proyectos como LuTectomy y PSMAddition, mencionados en el artículo, exploran nuevas fronteras para estos tratamientos y apuntan a un futuro donde el enfoque personalizado sea la norma y no la excepción.
La expansión del Teranóstico depende de avances en la producción de radioisótopos y de la consolidación de protocolos para la selección de pacientes y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Aunque el Teranóstico se ha consolidado en países desarrollados, su aplicación en Brasil enfrenta barreras. “Creo que el mayor desafío para la aplicación del Teranóstico en etapas iniciales del cáncer de próstata es la falta de conocimiento sobre el tema y el bajo acceso a los principales radiofármacos en gran parte del territorio brasileño, especialmente en el sistema público de salud”, advierte Helena Lima.
A pesar de las dificultades, los autores del artículo destacan en sus conclusiones el enorme potencial de este enfoque: “El concepto de usar la misma molécula para el diagnóstico y la terapia ha abierto puertas a tratamientos personalizados y eficaces, especialmente para pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración. Esto ha resultado en un aumento de la supervivencia y en la preservación de la calidad de vida, con bajas tasas de efectos secundarios. Hay una gran esperanza de que este campo también abarque etapas más tempranas de la enfermedad en el futuro”.
El artículo completo puede consultarse aquí.
Texto: Romulo Santana Osthues
